Дермоидная киста у ребёнка: причины, симптомы, лечение, операция

Дермоидная киста у ребёнка

Дермоидная киста женской половой железы относится к новообразованиям, которые закладываются во внутриутробном периоде развития, и происходит из зародышевых листков. После оплодотворения яйцеклетка начинает активно дробиться, в результате чего формируются зародышевые листки: наружный (эктодерма) и внутренний (энтодерма).

По мере роста и дальнейшего деления зародыша эти листки формируют третий, находящийся между ними мезодермальный слой (мезодерма). Продолжающееся развитие зародышевых листков (пластов) стимулирует развитие ряда клеточных групп, из которых позднее образуются определенные ткани и органы со специфическими строением и свойствами.

Каждый зародышевый пласт участвует в образовании следующих групп органов и тканей:

  • эктодерма – дает начало развитию зубной эмали, хрусталика, роговицы, отдельным структурам органов зрения и обоняния, нервной ткани, кожному эпидермису (сальные и потовые железы), ногтям;
  • мезодерма – служит предшественником дермы, костей и скелетной мускулатуры, органов мочевыделительной и репродуктивной системы, плевры легких, перикарда, брюшины, сердечно-сосудистой и лимфатической систем, гладкой мускулатуры, крови, лимфы и соединительной ткани;
  • энтодерма – участвует в формировании эпителия слизистой оболочки пищеварительного тракта, печеночных клеток, секреторных клеток панкреаса, щитовидной и паращитовидных желез, передней части гипофиза.

Основной гипотезой, которая объясняет причину возникновения дермоида яичника, считают теорию хромосомного сбоя, следствием которого является нарушение нормального развития зародыша. В результате на стыках соприкосновения зародышевых пластов образуются дефекты.

В дальнейшем нарушаются процессы разделения пластов, что ведет к отщеплению части клеток одного слоя и закрепления его в другом.

Таким образом, аномальные клетки, которые не характерны для данного слоя, остаются в каких-либо органах или тканях и дают начало формированию нетипичных для них фрагментов тканей, в случае развития зрелой тератомы – в овариальной ткани яичника.

Как правило, отщепляются и закрепляются в будущем яичнике клетки эктодермы, что и объясняет появление в дермоиде кожного сала, волос, зубов и прочих элементов, которые формируются из эктодермального пласта.

К провоцирующим факторам возникновения дермоида яичника относят:

  • гормональные перестройки (половое созревание, беременность, лактация, пременопауза, климакс и постменопауза);
  • травмы живота.

Симптомы тератомы яичника

Клиническая картина при наличии дермоида яичника зависит от его размеров.

В случае небольших размеров (до 50 мм) дермоид ничем себя не проявляет и может обнаружиться случайно при прохождении профилактического осмотра или выполнении УЗИ малого таза по другому поводу.

Тератома растет очень медленно, но при росте достигает серьезных размеров (около 150 мм), что и обуславливает следующую симптоматику:

  • Болевой синдром. Характеризуется появлением ноющей или тянущей боли внизу живота. Боль может отдавать в поясницу, появляться либо усиливаться при физической нагрузке. Как правило, боль локализуется со стороны пораженного яичника.
  • Чувство распирания. Большая тератома занимает свободное пространство в малом тазу, что сопровождается чувством распирания или давления в нижнем абдоминальном сегменте.
  • Синдром сдавления соседних органов. Дермоид значительных размеров давит на прямую кишку и мочевой пузырь, что проявляется расстройством мочеиспускания (частые позывы) и дефекации (диарея, чередующаяся с запорами).
  • Асимметрия или увеличение размеров живота. Характерна для образований, достигающих 15 см в диаметре.

Зрелая тератома не влияет на гормональную функцию яичника и не приводит к расстройству менструального цикла. Опасность ее заключается в частом  развитии осложнений, которые наблюдаются при достижении дермоида внушительных размеров.

Осложнения

К возможным осложнениям зрелой тератомы относятся:

  • нагноение дермоида;
  • перекрут ножки зрелой тератомы;
  • разрыв капсулы дермоидной кисты.

Важно

Нагноение дермоида может спровоцировать очаг хронической или острой инфекции в организме. Инфекционные агенты проникают в яичник с током крови. Перекрут ножки или разрыв капсулы новообразования, как правило, возникают при физической нагрузке, резких движениях (повороты, наклоны, прыжки), во время бурного полового акта, но могут развиться и самостоятельно без наличия провоцирующих факторов.

Симптоматика, которая развивается при осложнении дермоида яичника, характерна для клинической картины острого живота и требует немедленного оперативного вмешательства:

  • появление острой, резкой боли внизу живота, которая иррадиирует в пах, поясницу, ногу или прямую кишку;
  • напряжение мышц брюшного пресса;
  • возникновение симптомов раздражения брюшины (положительный симптом Щеткина-Блюмберга);
  • повышение температуры (наиболее характерно для нагноения кисты);
  • учащение пульса, дыхания;
  • появление выраженной слабости;
  • симптомы интоксикации: тошнота и рвота, задержка газов, стула;
  • резкое падение кровяного давления, обморок, шок (характерно для разрыва кисты).

Дермоидная киста и беременность

Наличие дермоида яичника не влияет на репродуктивную способность женщины, поэтому не редко наблюдается сочетание беременности и дермоидной кисты.

Если размеры дермоида небольшие и не превышают 5 см в диаметре, хирургическое удаление новообразования откладывают на послеродовый период. Имеющаяся киста не оказывает негативного влияния на течение беременности и развитие плода.

Единственное условие, которое необходимо соблюдать при ведении таких беременных – постоянный контроль размеров образования (проведение гинекологического осмотра и УЗИ).

Обратите внимание

Беременность способна спровоцировать рост дермоида, что может закончиться возникновением осложнений. В случае установления роста новообразования хирургическое удаление его производят после достижения 16 недель гестации, когда плацента полностью сформировалась.

Если дермоидная киста ведет себя в гестационный период бессимптомно и не растет, опухоль удаляется через 4 – 6 месяцев после родов либо во время кесарева сечения, которое проводилось по акушерским показаниям.

Диагностика

До 80% случаев дермоидная киста обнаруживается случайно.

При проведении гинекологического осмотра (бимануальной пальпации) гинеколог прощупывает эластичное округлое образование, которое располагается несколько сбоку и кпереди от матки.

Образование подвижное и совершенно безболезненное. Матка и придатки с противоположной стороны не изменены. Для уточнения диагноза врач направит пациентку на дополнительное обследование:

  • УЗИ органов малого таза (обязательно с вагинальным датчиком) – позволяет определить образование яичника, его размеры, форму, структуру и наличие/отсутствие включений. Также УЗИ поможет уточнить кровоснабжение новообразования и толщину капсулы.
  • МРТ – предоставляет возможность дифференцировать дермоид от других видов овариальных кист, уточнить характер процесса (доброкачественный или злокачественный).
  • Тест на беременность – проводится в сомнительных случаях при развитии экстренной патологии (осложнений тератомы). Помогает исключить внематочную беременность.
  • Кровь на онкомаркеры – Са-125, Са-19,9 и прочие. С помощью анализа уточняется наличие злокачественного процесса в образовании.
  • Пункция брюшной полости через задний свод влагалища – проводится в экстренных ситуациях при подозрении на осложнение дермоида или другой патологии (аппендицит, внематочная беременность, тубоовариальное образование).

Источник: https://zdorovo.live/kozha/pryshhi/dermoidnaya-kista-u-rebyonka.html

Дермоидная киста: 11 основных мест локализации и причины образования

По классификации такие кисты являются истинными, стенки её выстланы многослойным плоским эпителием, содержащим придатки кожи (внутри неё могут оказаться волосы, ногти, сальные или потовые железы). В некоторых случаях, при исследовании удалённой во время операции кисты, внутри неё находят зубы, ногти, даже хрящи.

Макроскопически киста представляет собой округлой формы плотное образование с полостью внутри. Эта полость может быть заполнена белыми массами, содержать кристаллы холестерина или серозную жидкость. Одним из ярких диагностических признаков является обнаружение волоса внутри кисты.

Частота встречаемости

Частота встречаемости данного заболевания зависит от локализации дермоида:

  • среди всех первичных опухолей головного мозга — 0,2 — 1,8%;
  • среди кистозных образований яичников — 15 — 20% (после наступления менопаузы снижается до 6%);
  • в общей структуре доброкачественных опухолей и опухолевидных образований у детей — 3,4%;
  • в общей структуре кистозных образований орбиты (глазницы) — до 9%;
  • в структуре доброкачественных заболеваний конъюнктивы — 22%.

Это наиболее вероятные локализации. Статистических данных по распределению частоты встречаемости дермоидов по локализации в структуре всех кистозных образований организма, нет.

Причины образования

Причины образования вне зависимости от локализации заключаются в нарушении эмбриогенеза. Например, при замыкании нервной трубки у зародыша, может образоваться полость, выполненная эктодермальными элементами (многослойным плоским ороговевающим эпителием, волосами, ногтями), из которых впоследствии развивается дерма.

В случае образования тератомы яичника причина также не ясна до конца. После воздействия неблагоприятного фактора часть эктодермы мигрирует в ткань будущего яичника и остаётся там.

Часть будущего эпителия может остаться где угодно: на лице, на шее, в спинном или головном мозге, в яичниках. Зависит от того, на каком сроке на женщину подействовал провоцирующий фактор.

Группы риска

В группе риска по возникновению врождённых кист находятся дети матерей, во время беременности употреблявших алкоголь, курящих или принимающих иные химические вещества (в том числе некоторые лекарственные препараты).

При обнаружении кист возможно наличие других пороков развития.

Провоцирующие факторы

Спровоцировать нарушение эмбриогенеза могут:

  • химические (упомянутые выше зависимости матери, воздействие вредных факторов ряда производств);
  • биологические (вирусы или бактериальная инфекция);
  • физические (ионизирующая радиация, длительное воздействие экстремально высоких или низких температур).

Также не исключается генетическая предрасположенность.

Возможные локализации и симптоматика

Дермоидная киста яичника

Как уже было упомянуто выше, чаще обнаруживается у девушек и женщин репродуктивного возраста. Симптомы не специфичны: постоянные тянущие боли внизу живота, частые позывы к мочеиспусканию или дефекации, диспареуния (болезненность во время полового акта). Дермоидная киста на яичнике может протекать бессимптомно, и гинеколог находит её случайно, обследуя женщину совсем по другому поводу.

Вышеперечисленные симптомы заставляют обратиться женщину к врачу, который проводит осмотр и назначает ряд исследований, в который входит УЗИ органов малого таза с допплерографией (метод исследования кровотока в сосудах с помощью ультразвука). Метод информативен в отношении дифференциальной диагностики между доброкачественным и злокачественным новообразованием.

Тератома яичника и беременность

При небольшом размере тератомы её наличие не влияет на беременность. Женщина может выносить и родить здорового ребёнка. При больших размерах опухоли возможно возникновение осложнений, которые могут спровоцировать выкидыш. Чтобы избежать этого, иногда приходится прибегнуть к операции.

При планировании беременности необходимо пройти обследование у врача-гинеколога. В случае необходимости проведения операции необходимо выполнить её до момента зачатия, чтобы избежать осложнений как со стороны матери, так и со стороны плода. Кто предупреждён — тот вооружён.

Дермоидная киста надбровной дуги

Ещё одна излюбленная локализация мигрирующей эктодермы — лицо. Диагностика не представляет трудности для специалиста — видимая локализация и признаки доброкачественности новообразования позволят прийти к правильному выводу. Обнаруживают в детском возрасте. Образование представляет собой косметический дефект и после консультации с детским хирургом возможно её удаление.

Также необходимо следить за изменениями, происходящими с образованием.

Если кожа над ним изменяется, воспаляется, если меняется температура над новообразованием, или у ребёнка появляются признаки интоксикации (температура, слабость, сонливость, маленькие дети могут отказываться от еды и т.д.) необходимо срочно обратиться к врачу за помощью для исключения воспаления или озлокачествления процесса.

Дермоидная киста орбиты

Сюда же относится дермоидная киста глаза у ребёнка. Растёт крайне медленно.

Часто обнаруживают у маленьких детей в возрасте до 4 — 5 лет. Увеличение кисты может наблюдаться в период высокой активности и нестабильности гормонального фона — в пубертате или при беременности. Располагается под надкостницей в области швов костей черепа.

Чаще всего киста не вызывает смещения глазного яблока в сторону или экзофтальма. Жалоб в таком случае может и не быть — образование не видно глазом. Иногда больные предъявляют жалобы на отёчность века в области кисты. Врач может пропальпировать плотное образование, безболезненное, неподвижное.

Возможно обнаружение накожного свища, из которого будет выделяться белесоватое содержимое.

Читайте также:  Операции в германии: на сердце, позвоночнике, глазах, замена суставов

Если киста смещает глазное яблоко, то основным симптомом может быть боль или ухудшение зрения вследствие сдавления зрительного нерва. Лечение только оперативное.

Дермоидная киста конъюнктивы

Основными симптомами может быть слезотечение, ощущение «песка в глазу» или инородного тела. Киста просвечивает через конъюнктиву в виде округлого образования, бледно-жёлтого цвета. Чаще образование обнаруживают родители и обращаются по этому поводу к офтальмологу.

По мере роста кисты, без помощи врача и назначения лечения, могут нарушаться зрительные функции.

Посттравматическая дермоидная киста может появляться в результате повреждения конъюнктивы.

Дермоидная киста на веке

И снова эта локализация больше характерна для детей, но это не исключает появление её у взрослого человека. На веке чаще всего кисты располагаются в области внутреннего угла глаза и внутренних частей верхнего и нижнего века.

Киста малоподвижна и фиксирована, может срастаться с подлежащей костью. Лечение оперативное.

Дермоидная киста на лице

Доступная для осмотра локализация. Встречаться такие кисты могут в вышеупомянутых точках, также на волосистой части головы, на ушной раковине, во рту, в носовой полости.

Все эти локализации доступны для осмотра, и для обследования и выяснения характера образования необходимо обратиться к специалисту.

Киста на лице у ребёнка требует обращения к педиатру для выяснения происхождения новообразования.

Дермоидная киста копчика

Часто небольших размеров, наружный свищевой ход отсутствует (нет сообщения полости кисты с поверхностью кожи). Контуры такой кисты чёткие, капсула плотная. Здесь наблюдается некоторое половое различие: у мужчин такие кисты встречаются чаще, чем у женщин.

Киста может быть долгое время не обнаруженной, подозрения возникают при её воспалении.

Симптомами в этом случае являются боль в сидячем положении, появление образования в области копчика, лихорадка, слабость, сонливость, они в свою очередь требуют обращения к специалисту.

Копчиковые кисты наиболее часто малигнизируются (озлокачествляются), поэтому требуют тщательного гистологического исследования после удаления.

Параректальная дермоидная киста

Параректальная дермоидная киста без воспаления может быть обнаружена только при проведении пальцевого ректального исследования. Врач пальпирует плотноэластическое неподвижное безболезненное образование и назначает дообследование для выяснения его природы. При воспалении появляются симптомы интоксикации (головная боль, сонливость, слабость, повышение температуры тела), боль.

Дермоидная киста на шее

На шее кисты могут располагаться поверхностно или глубоко. Глубокие кисты располагаются между подбородочной остью и подъязычной костью.

Проявляются в виде шаровидного безболезненного выпячивания в подбородочной области, в области слизистой оболочки дна полости рта.

На шее располагаются между задним брюшком двубрюшной мышцы и передним краем грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Кисты околоушной области могут быть незаметными.

Дермоидная киста головного мозга

Тератомы в головном мозге могут быть обнаружены в любой его части. Чаще у детей их находят в области задних отделов III желудочка и в зоне шишковидной железы. В задней черепной ямке обнаруживается крайне редко.

Кисты головного мозга могут быстро расти, смещать структуры серого и белого вещества, вызывая постепенное появление неврологической симптоматики.

Дермоидная киста у ребёнка

Так как это врождённая патология — родители первые, кто обнаруживают новообразование у ребёнка. Хотя проявиться она может в любом возрасте, всё зависит от локализации, скорости роста и наличие или отсутствие осложнений.

Дермоидная киста на голове у ребёнка — самый частый повод родителей забить тревогу и обратиться за помощью к педиатру.

Диагностика

К какому врачу обращаться?

Появление соответствующих жалоб вынуждает обратиться к терапевту или педиатру, который направит к узким специалистам: хирургу, детскому хирургу, челюстно-лицевому хирургу, офтальмологу, гинекологу, онкологу, неврологу.

Специалист, который будет заниматься случаем, определит объём вмешательства и необходимых диагностических исследований.

УЗИ

Информативный метод, используемый в гинекологической, хирургической, онкологической, терапевтической практике, позволяет обнаружить образование, оценить размеры, наличие в нём жидкости, характер капсулы. Под УЗИ-навигацией специалисты могут провести пункцию образования и забор из него жидкости и клеточного материала.

КТ, МРТ

Современный и доступный не во всех клиниках метод, позволяющий подтвердить и уточнить локализацию образования, его связь с теми или иными органами и структурами. Можно предположить характер: доброкачественный или злокачественный, при этом нужна гистологическая верификация.

Анализ на онкомаркеры

Позволят заподозрить злокачественный процесс. Дермоидные кисты в некоторых случаях могут перерождаться в рак.

При кистах яичников сдаётся анализ на:

  • СА 125 и HE 4 (наиболее значимые);
  • СА 19-9, РЭА, M-CSF (имеют второстепенное значение).

Онкомаркеры всё-таки не специфичные белки, поэтому обнаружение их повышенного уровня в крови не даёт основания для постановки диагноза. Необходимо комплексное обследование с биопсией материала (содержимого кисты или клеточных элементов новообразования).

Гистологическое исследование

«Золотой стандарт» в дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных опухолей. При исследовании строения кист и их содержимого обнаруживаются производные эктодермы – волосы, сальные и потовые железы.

Оболочка построена из фиброзной соединительной ткани, включающей сальные железы и волосяные фолликулы. Изнутри она выстлана многослойным плоским эпителием.

Лечение дермоидных кист

Хирургическое лечение

Не осложнённая киста не требует вмешательств. При нарушении функции органов, соприкасающихся с кистой, присоединении осложнений (разрыве кисты, кровотечении, воспалении, озлокачествлении) показано хирургическое лечение, которое можно провести в двух вариантах: лапароскопически или открытым методом.

Лапаротомия или лапароскопия? Условия выбора тактики

Выбор тактики операции зависит от:

  • размеров кисты;
  • локализации;
  • наличия или отсутствия осложнений и их характера.

Операция с последующим направлением материала на гистологическое исследование является единственным методом, направленным на устранение проблемы.

Операция может длиться от нескольких минут, например, при лечении копчиковой кисты, до нескольких часов в случае лечения кист головного мозга. Проводится под местной или общей анестезией — всё зависит от требуемого доступа и длительности операции.

Послеоперационный период

Зависит от объёма операции, её травматичности, возраста и исходного состояния пациента. Дальнейшие рекомендации по ведению больного лечащий врач даёт после получения гистологического ответа.

Медикаментозная терапия

Консервативно вылечить кисту невозможно. Лекарственную терапию проводят в послеоперационном периоде. Врач назначает адекватное обезболивание, антибиотикотерапию (при наличии показаний), применяет десенсибилизирующие препараты и гемостатические средства.

Применение методов нетрадиционной медицины и лечение тератом народными средствами в случае их осложнения (нагноения, разрыва и т.д.) может привести к летальному исходу.

Возможные осложнения

Разрыв кисты

Симптомы (на примере кисты правого или левого яичника):

  • боли локального или разлитого характера в нижних отделах живота справа или слева;
  • провоцируются физическими нагрузками или механическими травмами;
  • не иррадиируют (не «простреливают» в ногу, бок, спину);
  • постепенно усиливаются, «разливаются» по всему животу.

Разрыв дермоидной кисты часто сопровождается развитием перитонита (прим.: воспаления брюшины).

Нагноение кисты (воспаление)

Симптомы:

  • повышение температуры до 39 градусов и выше;
  • слабость, сонливость, потеря аппетита;
  • боль в животе, локализацию которой не уточнить;
  • тахикардия.

Перекрут ножки тератомы

Симптомы:

  • интенсивные, приступообразные боли, иррадиирующие в соседние органы и по ходу нервных стволов;
  • повышение температуры тела до 38 — 39 градусов;
  • общая слабость, тошнота и рвота.

Экстренная помощь и лечебная тактика при осложнениях

Любая осложнившаяся киста требует оперативного лечения. Также, при нагноениях кист, необходимо применение антибиотиков и противовоспалительных средств, чтобы избежать ещё более грозных осложнений (сепсиса, гнойного перитонита). Любое состояние требует оперативного вмешательства. Объём операции определятся на месте специалистом по тяжести состояния пациента.

Например, в случае осложнения кист яичника, врач может ограничиться удалением дермоидной кисты яичника (кистэктомией) или удалением яичника и придатков (если только так можно спасти жизнь женщины).

 Консервативное лечение осложнённых кист, тем более в домашних условиях, недопустимо!

Прогноз при дермоидных кистах

Прогноз при своевременном обнаружении, доброкачественности процесса, полной диагностике и проведении операции, при необходимости — благоприятный.

Может ли тератома рассосаться сама? Не может.

Заключение

Дермоидные кисты — доброкачественные новообразования, которые могут локализоваться в любом органе человеческого тела. Они возникают в результате дизэмбриогенеза, вызванного воздействием неблагоприятных факторов.

Чаще обнаруживают у детей, но появиться могут у человека любого возраста и пола. Внутри кисты могут содержаться волосы, ногти, потовые и сальные железы — отсюда и другое её название — тератома «чудовищная опухоль».

Сами собой дермоидные кисты не проходят и народными средствами или лекарственными препаратами не лечатся. Быстрый рост тератомы любой локализации требует дообследования и гистологической верифкации диагноза, чтобы исключить злокачественность процесса. Присоединение осложнений (разрыв, перекрут ножки, кровотечение, воспаление) требует экстренного оперативного вмешательства.

Мы приложили много усилий, чтобы Вы смогли прочитать эту статью, и будем рады Вашему отзыву в виде оценки. Автору будет приятно видеть, что Вам был интересен этот материал. Спасибо!

(9

Источник: https://UstamiVrachey.ru/onkologiya/dermoidnaya-kista

Дермоидная киста у ребенка

Дермоидная киста или дермоид представляет собой опухоль, в форме кисты, со стенкой из соединительной ткани. С наружной стороны это образование гладкое, а с внутренней – шероховатое, причем внутренний слой своим строением похож на кожу и включает надкожицу, многослойный эпителий, в нем содержатсят волосы, сальные и потовые железы, а также жировые включения.

Чаще всего дермоиды располагаются на верхнем или внутреннем крае глазницы, височной области, волосистой части головы, нижней части шеи, дне полости рта и области рукоятки грудины.

Симптомы дермоидной кисты

Внешне дермоидные кисты представляют собой плотные округлые образования с четкими границами, они безболезненны и не спаяны с кожей и их размеры колеблются в пределах от половины до четырех сантиметров в поперечнике. Это образование имеет тенденцию к увеличению. При локализации дермоида на костной части, образуется плоская ямка с выступающим краем.

Дермоид необходимо правильно отличать от атеромы, следует знать, что атерома — более мягкое образование, которое всегда спаяно с кожей. Кроме того, при осмотре врач всегда дифференцирует дермоид от липомы, гигромы, фибромы, лимфаденита и срединной кисты шеи.

Наиболее опасным осложнением дермоидной кисты может быть ее нагноение, при этом необходимо кисту вскрывать и дренировать.

Лечение кисты дермоидной кисты

Других методов лечения не существует, применяется лишь метод хирургического вмешательства. При этом следует полностью удалить оболочку дермоидной кисты. Если у детей младшего возраста эта операция осуществляется под наркозом, то после семи лет удаление кисты происходит под местной анестезией.

Часто применяют метод операции через маленький прокол, при этом время операции не превышает четверти часа, а следов, рубцов или швов после операции не остается. Благодаря применению современной техники и применения косметических швов, ребенок через пару часов уже может идти домой, чтобы через два-три дня вовсе забыть об операции.

Кисты весьма часто располагаются в позадипрямокишечном пространстве, что затрудняет их диагностирование и идентификацию. По мере роста и сдавлении прямой кишки начинают проявляться и признаки этого заболевания.

Начинает отмечаться вяло прогрессирующее затруднение дефекации, которое затем проявляется в выделении каловых масс в форме ленты. Однако такое состояние не доставляет лишних страданий ребенку, болей не наблюдается. При инфицировании содержимого кисты боли все таки возникают.

При этом киста может самостоятельно вскрыться наружу или в просвет кишки, что приводит к стойким внутренним, либо наружным свищам, и их непросто отличить от хронического парапроктита.

Диагностика опухоли

В простых же случаях и диагностика не представляет особых сложностей. Обычно достаточно пальцевого ректального исследования, позволяющего выявить большей или меньшей твердости припухлость между копчиком и прямой кишкой, а также уменьшение просвета последней. К косвенным признаком пресакрального дермоида относят кожные точечные воронки над копчиком в меж ягодичной складке.

Читайте также:  Степени тугоухости у детей: лечение, причины

Дермоидные кисты околопрямокишечной клетчатки должны удаляться в плановом порядке, а осложненные кисты позволено оперировать только после ликвидации острого воспаления.

При этом осуществляют интубационный наркоз, при этом ребенок находится на операционном столе — с опущенными ногами на животе. Осуществляется разрез кожи и клетчатки вдоль края крестца, а копчиково-анальная связка пересекается у верхушки копчика.

Лигируя ветви средней крестцовой артерии подходят к кисте, после чего и начинается непосредственно удаление. Для предупреждения ранения кишки через задний проход вводят указательный палец и с его помощью отделяют кисту. Затем, под визуальным контролем отделяют заднюю стенку кисты от передней поверхности крестца.

Далее наступает заднкй и боковых стенок, и, наконец, киста удаляется полностью.

Источник: https://nmedicine.net/dermoidnaya-kista-u-rebenka/

Киста у ребенка

Киста представляет собой четко ограниченное образование, внутри которого находится определенное биологическое содержимое, обычно жидкое.

Киста у ребенка, так же как и у взрослого, может быть разного размера и различной локализации. Кистозные разрастания бывают врожденными и приобретенными.

Обнаружение кисты у ребенка часто становится поводом для волнений у родителей. Рассмотрим причины появления этих образований и способы их лечения.

Причины развития кист

Причин образования кист у ребенка существует очень много. Некоторые из них связаны с нарушением нормальной циркуляции внутритканевой жидкости и перекрытием протока железы. Такие полости называют ретенционными кистами; они, как правило, локализуются в молочных, слюнных, сальных железах, а также в поджелудочной и щитовидной железе.

Рамоляционная киста может появиться в результате повреждения ткани органа при воспалении или другой патологии. Возникают такие кисты в любом месте.

Паразитарная киста у ребенка развивается после проникновения в организм некоторых паразитов. Например, если яйца ленточного глиста попадают в тело малыша, паразит поселяется в печени, защищая личинку хитиновой капсулой, которая и является паразитарной кистой.

Смещение эпителия в брюшной полости, суставах или позвоночнике после перенесенных травм приводит к появлению травматических кист.

У детей часто встречаются врожденные кисты, причинами которых обычно становятся патологии во время беременности, а также хронические заболевания женщины.

Дермоидная киста, или дермоид, – образование, имеющее округлую форму и стенки из соединительной ткани. Внутри кистозная полость шероховатая, а снаружи гладкая. Внутренние стенки дермоида по строению похожи на кожу и состоят из многослойного эпителия и надкожицы, имеют сальные и потовые железы, жировые и волосяные включения.

Чаще всего дермоидная киста у ребенка располагается на верхнем или внутреннем крае глазницы, в области виска, на волосистой части головы и нижней части шеи. Иногда дермоид локализуется в области грудины или на дне ротовой полости.

Такая киста у ребенка формируется в период внутриутробного развития, но заметной сразу после рождения она бывает не всегда. Ее величина может достигать размеров крупной горошины и даже грецкого ореха. Дермоид бывает однокамерным или двухкамерным.

Симптоматика патологии часто отсутствует. Обычно выраженность симптомов повышается по мере увеличения кисты. Кроме того, признаки дермоидной кисты появляются при ее воспалении, нагноении либо сдавливании соседних тканей.

Для этого вида кист характерны следующие проявления:

  • Округлая форма, отсутствие спаянности с кожей;
  • Эластичность и плотность на ощупь, безболезненность при пальпации;
  • Неизменность кожи над образованием, отсутствие изъязвлений и высыпаний.

Дермоидная киста у ребенка, которая расположена на веке, способна нарушать четкость зрения. Дермоид на копчике нередко вызывает нарушения мочеиспускания и дефекации. Дермоидное образование на яичнике у девочки становится причиной сильных болей в животе.

Если киста локализуется в позадипрямокишечном пространстве, она сдавливает прямую кишку, в результате затрудняется дефекация, а каловые массы выделяются в форме ленты.

В случае инфицирования образование может вскрыться наружу или в просвет кишки, способствуя появлению свищей.

Основным методом диагностики кист у ребенка является компьютерная и магнитно-резонансная томография. Лечение дермоидов только хирургическое.

В зависимости от локализации, размера кисты и некоторых других факторов, удаление образования может проводиться через маленький прокол (лапароскопия) либо посредством оперативного вмешательства.

Операция у деток до семи лет выполняется под общим наркозом, для старших детей применяют местную анестезию.

Киста головного мозга у ребенка

Кисты мозга похожи на маленький шарик, заполненный водой. Иногда они представляют собой ограниченный участок мозговой оболочки, стенки которого слиплись после перенесенного воспалительного процесса.

Часто врожденная киста головного мозга у ребенка образуется в результате воспаления, которое малыш перенес в материнской утробе. Еще одной распространенной причиной появления такого кистозного образования у детей называют родовые травмы.

Существует много классификаций кист головного мозга. Согласно одной из них, кисты бывают арахноидальные и церебральные. Арахноидальная киста локализуется на поверхности мозга; наиболее частой причиной ее образования является перенесенный воспалительный процесс.

Церебральная киста у ребенка формируется в толще мозга, поэтому ее еще называют внутримозговой. Такая кистозная полость чаще всего образуется после родовой травмы. Церебральные кисты, по сути, являются скоплением жидкости на месте погибшего участка мозга. Таким образом, жидкость замещает утраченный объем мозгового вещества.

Симптомы, свидетельствующие о наличии внутримозговой кисты у ребенка, зависят от места ее локализации, вида, размера и многих других факторов. Наиболее частыми признаками заболевания являются головные боли, чувство давления или распирания в голове, нарушения слуха и зрения, шум в ухе, нарушение равновесия.

Диагностика кисты головного мозга у ребенка проводится с помощью МРТ или КТ. Лечение данной патологии только хирургическое: радикальное или паллиативное. Радикальная хирургия заключается в трепанации черепа с последующим удалением кисты. Паллиативные методы включают шунтирование (содержимое кисты удаляют с помощью шунтирующей системы) и эндоскопию (киста извлекается эндоскопом).

Нередко киста у ребенка рассасывается самостоятельно. Это особенно характерно для врожденных образований: они исчезают в течение первого года жизни. В некоторых случаях киста может существовать у человека всю жизнь, ничем себя не проявляя. Если же возникает необходимость в удалении кистозной полости, важно сделать это своевременно и у опытного хирурга.

Источник: https://lady7.net/kista-u-rebenka.html

Дермоидная киста

Дермоидная киста – доброкачественная киста, состоящая из эпидермиса, дермы, волос, волосяных фолликул и сальных желез.

Если своевременно не проводится удаление дермоидной кисты, то в последствии у 8% заболевших из доброкачественной она превращается в злокачественную.

Дермоидная киста относится к фиброэпителиальным образованиям и органоидным тератомам, которые состоят из соединительных тканей, шероховатых с внутренней стороны и гладких с наружной.

Снаружи дермоидная киста окружена овальной капсулой и достигает в размерах величину крупной горошины или грецкого ореха. Она имеет однокамерную или многокамерную полость, внутри которой содержится сальная масса с примесью ороговевших кожных чешуек и волос.

В зависимости от содержимого дермоидную кисту подразделяют на плотную и мягкую. Симптомы дермоидных кист ничем не отличаются от симптомов других доброкачественных опухолей, то есть практически отсутствуют.

Однако в случаях достижения дермоидной кисты яичников больших размеров возможны следующие симптомы:

  • Ощущение тяжести в животе;
  • Запоры;
  • Боли внизу живота;
  • Расстройства мочеиспускания.

Дермоидные кисты растут довольно медленно, но постоянно и не останавливаясь. Осложнениями, вызываемыми кистой, могут быть нагноения и плоскоклеточный рак. Зачастую дермоидная киста образуется в областях:

  • Век;
  • Переносицы;
  • Губ;
  • Носогубных складок;
  • Шеи;
  • Затылка;
  • Ушей;
  • Ягодиц и живота;
  • Переднего средостения;
  • Клетчатки глаз и яичников;
  • Поднижнечелюстной;
  • Периорбитальной;
  • Мягких тканей шеи и рта.

Гораздо реже киста встречается в височной, жевательной и щечной областях.

Причины дермоидной кисты

Причиной дермоидной кисты является неправильное срастание различных тканей организма во время внутриутробного развития плода. Отсюда следует, что дермоидная киста является врожденным пороком.

Диагностика дермоидной кисты

Дермоидные кисты диагностируются во время медицинского осмотра. В дополнение к полной медицинской карте больного и физическому обследованию проводятся диагностические процедуры для определения того, связана ли киста с другими тканями, которые могут включать:

  • Компьютерную томографию (КТ) — диагностическую процедуру визуализации, которая использует комбинацию рентгеновских лучей и компьютерной технологии для изображения поперечного сечения по горизонтали и по вертикали всего тела. КТ показывает подробное изображение любой части тела, включая кости, мышцы, жир и органы;
  • Магнитно-резонансную томографию (МРТ) – диагностическую процедуру, которая помогает получить детальные изображения органов и структур организма.

Лечение дермоидной кисты

Специфическое лечение дермоидной кисты определяется врачом на основании возраста, общего состояния здоровья, истории болезни и стадии заболевания.

Хирургическое удаление дермоидной кисты происходит путем ее вскрытия, эвакуирования содержимого и полного дренирования. После того, как воспалительный процесс стихает, становится возможным и иссечение стенок кисты. Длительность процедуры составляет 10-15 мин, если заболевшим является ребенок, то она проводится под наркозом.

Процесс удаления дермоидной кисты происходит с минимальной травматизацией тканей, также возможно наложение практически невидимых косметических швов (когда киста располагается на лицевой зоне).

Несвоевременное удаление капсулы кисты может стать причиной начала рецидивов. Если это приводит к острому воспалительному процессу, то в неотложном порядке дермоидную кисту вскрывают и дренируют гнойник. Радикальное удаление кисты становится возможным лишь после полной ликвидации активного воспалительного процесса и заживления ран.

Видео с YouTube по теме статьи:

Информация является обобщенной и предоставляется в ознакомительных целях. При первых признаках болезни обратитесь к врачу. Самолечение опасно для здоровья!

Источник: https://www.neboleem.net/dermoidnaja-kista.php

Демоидная киста: симптомы, причины, локализация и методы лечения

Один из видов доброкачественных кистозных образований, который обнаруживается в 15% клинических случаев — это дермоидная киста (тератома). Ее можно обнаружить в разных частях тела, в любом возрасте.

Отличием от других доброкачественных опухолей является содержимое кисты. Полость тератокистомы заполнена желеобразным веществом, отделяемым от сальных желез. В ней обнаруживаются клетки эпителия, волосы, ногти, хрящи, скопления жира и даже фрагменты зубов.

Рассмотрим, что это такое и как лечат дермоидную кисту.

Причины дермоидной кисты

Причины появления, развития, возникновения осложнений дермоидной кисты все еще изучаются.

Основной теорией является нарушение внутриутробного развития эмбриона, когда часть эктодермальных клеток отделяется, а затем оказывается внутри тела плода при сращении отдельных тканей зародыша.

Поэтому внутренняя часть тератокистомы выстлана эпителиальными клетками, шероховатая на ощупь. Также возможно образование в полости соединительно-тканных перегородок (многокамерная киста).

Снаружи дермоидное образование покрыто гладкой блестящей капсулой беловатого цвета, но какой оттенок киста будет иметь, зависит от содержимого. Так, иногда встречаются тератомы желтоватого оттенка, бывает, что через оболочку просвечивают темные волосы.

Тератома может образоваться в мягких тканях под кожей, в полостях тела, и даже в мозге. Ее размеры колеблются от 1 до 5 см в диаметре. Тератокистомы во внутренних органах обычно являются случайной находкой во время профилактических обследований. Иногда обнаруживаю крупное дермоидное образование в грудной или брюшной полости, которые не вызывали у пациента никаких жалоб.

Провоцирующими факторами для развития считают травмы, нарушения гормонального фона. Согласно статистике, у женщин очень часто встречается дермоидное образование яичников. Они обычно прикреплены к нему ножкой, в которой проходят сосуды и нервы.

Перекрут ножки кисты яичника, становится причиной нарушения кровоснабжения, что вызывает некроз, воспаление, может привести к развитию перитонита.

Этому способствуют травмы, матка, увеличивающаяся при беременности, что вызывает перекрут ножки кисты, перенапряжение, разрыв и попадание дермоидного содержимого в брюшную полость.

Читайте также:  Лечение гемангиомы в израиле: диагностика, клиники, цены

Симптомы дермоидной кисты

Признаки дермоидной кисты могут быть различны и зависят от ее размера и локализации. Дермоидную кисту, расположенную под кожей, в области головы можно обнаружить довольно быстро, так как она выступает над кожным покровом, деформируют черты лица. Они выглядят как выпячивание, на ощупь могут быть мягкими или твердыми, если в полости есть волосы, зачатки зубов.

Тератокистому внутренних органов выявить сложнее. Обычно такое дермоидное образование обнаруживают случайно, или когда кисты достигают больших размеров, оказывают давление на соседние ткани и органы.

Так, дермоидное образование в почечной ткани или киста почки, может вызвать нарушение фильтрации крови, образование мочи, это вызовет изменения в анализах. При давлении на область мочеточника, возникает нарушение оттока мочи, воспалительный процесс в почках.

Такое состояние опасно и требует лечения, так как способно привести к почечной недостаточности.

Дермоидная копчиковая киста, обычно расположена в области копчика, но при увеличении размеров может сдавливать прямую кишку.

Это приводит к появлению у больного следующих жалоб: затруднение при дефекации, запоры, каловые массы в виде ленты. Очень опасно нагноение содержимого, которое сопровождается сильной болью, повышением температуры.

Даже при небольшом размере дермоидного образования требуется незамедлительное хирургическое лечение.

Основные симптомы при дермоидной кисте яичника, это тянущие боль в животе, с правой или левой стороны. Возможно появление чувства распирания. Если тератокистома большого размера она вызывает нарушения со стороны близлежащих органов.

У пациентки могут быть учащенное мочеиспускание, нарушения стула. Часто ее обнаруживают на УЗИ, когда женщина обращается в клинику по поводу бесплодия.

Эта дермоидная опухоль может вызывать воспаление придатков, образование спаек в малом тазу.

Диагностика дермоидной кисты

Кистозные изменения в различных органах являются довольно распространенной проблемой, поэтому при обнаружении дермоидной кисты во время медицинского осмотра, особое значение приобретает дифференциальная диагностика. Врач собирает анамнез, выслушивает жалобы пациента, если они есть, и назначает дополнительные инструментальные методы обследования. Основные из них:

  • Ультразвуковое исследование. Помогает выявить дермоидную кисту в мягких тканях, паху, половых органах женщины, внутренних органах (почки, печень).
  • Рентгенография. Используется для обследования легких, мозга. На рентгенограмме черепа тератома выглядит как дефект округлой формы.
  • Компьютерная или магнитно-резонансная томография. Наиболее информативные методы, с помощью которых можно выявить тератокистому, определить ее содержимое, соотношение с соседними органами (сращения, спайки), что важно при подготовке к операции.

Также для дифференциальной диагностики со злокачественными новообразованиями проводят специальные тесты на онкомаркеры, исследуют уровень кровоснабжения с помощью ангиографии. У злокачественных образований обычно наблюдается увеличение васкуляризации (количества кровеносных сосудов).

Своевременная диагностика и лечение необходимы с целью предотвращения развития осложнений и перерождения в злокачественную опухоль. Конечно, это происходит не так часто, примерно у 8% больных.

Локализация

Клиническая картина заболевания часто зависит от места расположения тератомы. От локализации зависит своевременность выявления и выбор тактики лечения.

Например, дермоидную кисту на голове обнаружить несложно, так как она прощупывается под кожей, доставляет пациенту неудобства, вызывает чувство дискомфорта.

При пальпации безболезненна, подвижна, имеет среднюю плотность, поверхность гладкая или бугристая.

Дермоидную кисту на лице удаляют с косметической целью и для предотвращения осложнений. Дело в том, что содержимое при травмировании воспаляется, тогда в полости образуется гнойник, который прорывается наружу, оставляя язвы, трудно заживающие раны, шрамы.

Иногда обнаруживают развитие дермоидных кист в глазе. Чаще всего она локализуется в одном из углов. Больные могут жаловаться на неприятные ощущения, возникающие из-за отека слизистой.

При пальпации обнаруживается уплотнение. Излюбленная локализация дермоидных кист — веко, верхнее, реже нижнее.

Здесь ее нужно дифференцировать от липом (жировиков), доброкачественных и злокачественных опухолей.

Встречаются также тератомы расположенные внутри орбиты, их диагностировать сложнее. При росте опухоли обнаруживается смещение глазного яблока, чаще всего вниз, или экзофтальм. На рентгеновском снимке, при длительном существовании тератокистомы выявляют истончение костной ткани орбиты.

Местоположением дермоидных кист на шее, бывают в межмышечное пространство, область подбородка или около уха.

Растут они медленно, при осмотре иногда видна деформация шеи, цвет кожи над тератомой обычно не изменяется. Они безболезненны, имеют тестообразную консистенцию, подвижны, не прорастают в соседние ткани.

Удаление может быть опасно из-за возможности повреждения крупных сосудов и жизненно важных органов (трахея, пищевод).

Тератомы в средостении могут достигать размеров 20 см и выше. Чаще всего расположены за грудиной. Имеют высокую частоту малигнизации, перерождения в злокачественную опухоль. Характерные симптомы: сухой кашель, боль в груди, одышка при нагрузке, осиплость голоса. Иногда возникают нарушения сердечного ритма. При воспалении, нагноении могут прорываться в плевральную полость, бронхи, перикард.

Дермоидную кисту копчика чаще обнаруживают у мужчин. Ее рост отмечается при травмировании, вследствие воздействия вибрации, например, у водителей. Особенностью является высокий риск нагноения, из-за близкого расположения прямой кишки. Воспалительные, гнойные процессы в ней вызывают образование свищей.

Кисты дермоидного происхождения также обнаруживаются во внутренних органах (легкие, почки, яичники), в брюшной полости, и забрюшинном пространстве. Тактика их лечения зависит от локализации, наличия воспалительных изменений и степени повреждения органа.

Лечение дермоидной кисты

Если диагностировали дермоидную кисту, лечение должно быть оперативным. Конечно, в некоторых ситуациях, тератомы небольшого размера, расположенные в труднодоступных местах, оставляют под наблюдением, но учитывая пусть и небольшой рис малигнизации, по возможности их лучше удалять.

Пациенты спрашивают: «Может ли киста (дермоидная) самостоятельно рассасываться?» Рассасываются лишь образования функционального характера, например, образующиеся на яичниках у женщин из-за нарушений гормонального фона. Такие кисты содержат серозную жидкость, и рассасывание возможно только при консервативном лечении гормональными препаратами, физиотерапии. При адекватной терапии они способны уменьшаться в размере.

Лечение же дермоидной кисты только оперативное. Показано удаление дермоидной опухоли вместе с капсулой. При нагноении, воспалительном процессе, одномоментная резекция не производится. Тератому вскрывают, удаляют гнойное содержимое, полость дренируют.

Пациенту назначают противовоспалительные препараты, антибиотикотерапию. Необходимо также обеспечить здоровое питание, что насытит организм витаминами и микроэлементами. Когда воспаления уменьшится, проводят иссечение капсулы в пределах здоровых тканей.

Последствия и осложнения

Дермоидную кисту рекомендуют удалять, несмотря на спокойное течение, без выраженных жалоб и симптоматики у больного. Это связано с возможностью развития осложнений и последствий. Их появление зависит от длительности протекания болезни и стадии заболевания.

Основные осложнения, которые встречаются при тератоме следующие:

  • нагноение с формированием гнойников, свищей;
  • разрыв с выходом содержимого наружу или в полости тела;
  • нарушение функций сдавленных органов;
  • видоизменение клеток в злокачественные.

После операции по удалению также могут возникнуть осложнения. Помимо нагноения раны, воспалительной реакции, образования келлоидных рубцов, некоторые дермоидные опухоли нужно удалять вместе с прилежащими, поврежденными тканями, что влияет на функцию органа.

Например, при опухоли яичника, часто удаляют и сам орган. Операция называется овариоэктомия.

При этом снижается овариальный резерв организма, то есть уменьшается общее количество фолликулярной ткани, из которой образуются яйцеклетки.

Кроме того, яичники вырабатывают необходимые для женского организма гормоны эстрогены. Их уменьшение в организме после вмешательства приводит к приближению периода климакса.

Осложнения, требующие экстренной помощи

Особенно опасны дермоидные опухоли, осложненные воспалением. Например, при воспалительном процессе в кисте яичника, гнойный процесс может распространиться на всю брюшную полость и вызвать перитонит. То же происходит при некрозе кисты, вызванном перекрутом ножки.

У больного возникает так называемый острый живот. Пациент жалуется на сильные боли. Такое состояние опасно для жизни, требуется немедленная медицинская помощь и оперативное удаление дермоидных кист. Таким же опасным бывает прорыв кисты в полость грудной клетки, средостение, в бронхи.

При опорожнении в бронх, у пациента появляется кашель с выделением содержимого кисты. Возможно развитие бронхоспазма, ларингоспазма, больной перестает дышать и требуется срочная искусственная вентиляция легких или трахеотомия. Кроме того, затекание в бронхи вызывает закупорку отдельных долей легкого, что вызывает уменьшение объема вентиляции, снижает поступление кислорода в организм.

При прорыве в плевральную полость развивается острый плеврит. Больной жалуется на боль, связанную с дыханием, одышку. При разрыве кисты в средостении, возможно появление нарушений работы сердца (падение артериального давления, аритмии). Все эти состояния требуют немедленного обращения к врачу.

Виды операций

Для хирургического удаления используют как открытые оперативные вмешательства (лапаротомия, торакотомия), так и эндоскопические методики (лапароскопия, медиастиноскопия, торакоскопия, бронхоскопия). Выбор метода зависит от локализации, размера тератомы, квалификации хирурга.

Расположенные в мягких тканях дермоидные кисты иссекают в пределах здоровых тканей. Это делают, чтобы избежать повторного формирования. Кистозное образование яичника, когда оно расположено на ножке можно удалить, не трогая сам орган.

Но в некоторых ситуациях приходится делать овариоэктомию.

Тактика при почечной тератоме зависит от степени повреждения органа. А в легком, дермоидную кисту удаляют вместе с окружающими тканями, иногда приходится делать резекцию или даже лобэктомию.

При поражении почек, возможны как органосохраняющая операция, так и удаление почки (нефрэктомия), это зависит от степени поражения почечной ткани.

При внутричерепном дермоидном образовании требуется трепанация черепа.

Дермоидная киста при беременности

Кисты яичников, в том числе дермоидные, могут вызывать нарушение кровоснабжения фолликулярной ткани, созревания яйцеклеток, поэтому женщины из-за этого не могут забеременеть. Они обращаются в женскую консультацию к гинекологу в связи с бесплодием. Но иногда, при небольших тератомах, беременность возможна.

Женщин часто интересует, каково влияние дермоидной кисты на беременность, насколько она может быть опасной для плода. Непосредственного влияния на плод киста дермоидная при беременности не оказывает. Но в связи с перестройкой организма, изменением гормонального фона усиливается рост тератокистомы. Поэтому бывает разная тактика лечения пациенток и размер имеет большое значение.

Если она имеет размер 2–5 см в диаметре, необходимо наблюдение. При усилении роста и болях в области живота беременную оперируют после 16 недели беременности в плановом порядке.

Когда тератома не растет можно ее оставить и удалить с целью профилактики малигнизации через 4–5 месяцев после родов.

Когда женщине показано плановое кесарево, обычно на 37 неделе, тератокистому удаляют во время него.

Дермоидную кисту и беременность можно совместить, но это создает определенную опасность для матери и плода. Поэтому при планировании зачатия следует пройти обследование и лечение, если будет выявлена эта патология.

Если дермоидную кисту обнаруживают у новорожденного или грудничка, это не связано с патологией у матери, а говорит о нарушении развития эмбриона.

Причиной могут быть острые вирусные заболевания на 2–8 неделе беременности, прием различных лекарственных средств.

Дермоидные, фиброэластозные кисты развиваются медленно, и в течение долгих лет могут не беспокоить больного. При обнаружении кисты, с целью профилактики нагноения, других осложнений, которые могут быть опасны для жизни пациента, их лучше своевременно удалять в плановом порядке.

Источник: https://vseokiste.ru/drugoe/kista-dermoidnaya.html

Ссылка на основную публикацию